儿科癫痫：单药还是多药治疗？

单药还是多药，一直是个问题

以前治疗癫痫总是使用多药联合，直到20世纪70年代末至80年代初一系列研究显示单药疗法可以达到和多药治疗相同的效果，多药疗法的主导地位才宣告结束。

近20年来，新一代抗癫痫药的出现又推动了多药疗法的使用。如今单药还是多药仍然是临床癫痫治疗中需要探讨的问题。

20世纪70年代末的一系列研究表明，癫痫的初始治疗不需要多药联合，目前的共识是诊断癫痫的儿童初始治疗应该使用单药。但大约30%的癫痫对药物治疗反应差，这些耐药癫痫几乎都需要多药治疗。但对初始单药治疗失败的癫痫是否需要多药治疗仍存在争论。

初始单药治疗失败，怎么办？

癫痫患儿的初始治疗应该使用单药，但当第一种抗癫痫药物不管用时，应该在第一种无效药物的基础上加上第二种药物进行治疗。当第二种药物起效后，才开始逐渐将第一种无效药物减量。当然减量的时机也需要综合考虑第一种药物的副作用和癫痫复发的严重性：比如这个患者近期要进行重要的考试，那么现在就不宜进行药物减量。

如果第二种药物加到最大耐受剂量或远高于最大推荐剂量时还没有起效，可以考虑加用第三种药物（即同时使用三种药物）或者撤掉一种药物后再加用第三种药物。

癫痫耐药，怎么办？

对于儿童耐药癫痫，多药治疗是不可避免的。那么什么是耐药癫痫呢？

国际抗癫痫联盟ILAE对此的定义是：两种或两种以上抗癫痫治疗方案失败（不论是单药治疗还是多药联合），并且每种方案均是患者能够耐受的、根据患者情况正确选择的合适的治疗方案。

对于耐药癫痫患儿，通常需要在原有治疗的基础上继续加药，直到癫痫被控制。同时需要注意撤掉无效或不耐受的抗癫痫药，否则会导致患儿最终同时使用4-5种抗癫痫药，这会增加不良相互作用和严重副作用的发生率。

癫痫综合征，怎么办？

①婴儿痉挛（West综合征）：与结节性硬化无关的婴儿痉挛的一线治疗方案是激素或氨己烯酸。有结节性硬化的婴儿痉挛患者使用氨己烯酸治疗。然而，近期的一个多中心临床试验表明：与单独使用激素相比，联合使用激素和氨己烯酸疗效更快、效果更好。

②Dravet综合征：丙戊酸钠或托吡酯是一线治疗方案。但Dravet综合征患儿的癫痫通常比较顽固，需要使用氯巴占和/或二氧苯庚醇进行辅助治疗。

③Lennox–Gastaut综合征： 75%的该综合征患儿有耐药癫痫。治疗通常是丙戊酸钠联合使用其他一种或两种抗癫痫药，如：氯巴占、拉莫三嗪、卢非酰胺、托吡酯。

④儿童失神癫痫CAE：通常对丙戊酸钠或乙琥胺治疗反应好。4-5岁前发病的CAE常规治疗通常无效，但其中有一些病例对多药疗法反应好，且无副作用。

临床实践指导

1、耐药癫痫是个大挑战，容易过度治疗（剂量和种类过多）；

2、多药治疗需要有明确和合适的理由；

3、只要有可能，尽量避免对门诊病人同时使用≥3种药物治疗（除了药物减量时）；

4、当某种药物无效时记得撤药；

5、确保每次加药和撤药都征得家长和患者的同意；

6、当减量过程中癫痫发作增加，继续减量，除非你确信病人停止减量后会好转。无论你做什么，癫痫的好转与恶化总是难以预测；

7、当严重的药物不良反应发生时，停药并记录，避免下次再使用这种药物；

8、少数情况下，对于特别时期、特定患儿，以上给出的建议需要进行个体化调整。